6. ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

1. Συντάξεις

 

a. Άμεσα ασφαλισμένα άτομα με ΔΑΦ και μέλη οικογενειών

Οι ασφαλισμένοι με συντάξιμο ποσοστό αναπηρίας 50% και άνω, δικαιούνται σύνταξη αναπηρίας εφόσον δε λαμβάνουν σύνταξη γήρατος ή αναπηρίας από το Δημόσιο ή ΝΠΔΔ ή από άλλον ασφαλιστικό Οργανισμό κύριας ασφάλισης (πλην ΟΓΑ).

 

Θεμελίωση συνταξιοδοτικού δικαιώματος λόγω αναπηρίας σημαίνει ότι έχουν συμπληρωθεί όλες οι νόμιμες προϋποθέσεις για τη χορήγηση της σύνταξης, δηλαδή υπάρχουν οι ελάχιστες απαιτούμενες από τη συνταξιοδοτική νομοθεσία ημέρες ασφάλισης και συντάξιμο ποσοστό αναπηρίας (ανάλογα με τις καταστατικές διατάξεις των φορέων που εντάχθηκαν στον e-ΕΦΚΑ), το οποίο  πιστοποιείται από υγειoνομική επιτροπή των ΚΕΠΑ.

 

Η Θεμελίωση συνταξιοδοτικού δικαιώματος για τους  ασφαλισμένους συγγενείς (γονείς, αδέρφια, σύζυγοι) ατόμων με αναπηρία με το Ν.4336/2015 (περ. β παρ. 2, υποπαρ. Ε3)  προϋποθέτει 25 έτη ασφάλισης (ή 7.500 ημέρες ασφάλισης) και μέχρι το 2021 όριο ηλικίας τα 61 έτη , ενώ από το 2022 και μετά, τα 62 έτη.

Συντάξεις μητέρων και χήρων πατέρων με τέκνα ανίκανα για κάθε βιοποριστική εργασία  : Σε ορισμένες περιπτώσεις, και με ειδικές διατάξεις (οι οποίες αναφέρονται στον κανονισμό του κάθε ασφαλιστικού φορέα), παρέχεται η δυνατότητα σε ασφαλισμένη μητέρα και σε χήρο πατέρα που έχουν τέκνο ανίκανο για κάθε βιοποριστική εργασία να συνταξιοδοτηθούν, με συγκεκριμένες προϋποθέσεις ορίων ηλικίας και απαιτούμενου χρόνου ασφάλισης.

 

b. Έμμεσα ασφαλισμένα άτομα με ΔΑΦ

Σύμφωνα με το άρθρο 12 Ν.4387/2016  σε περίπτωση θανάτου συνταξιούχου ή ασφαλισμένου, ο οποίος έχει πραγματοποιήσει το χρόνο ασφάλισης που απαιτείται για τη συνταξιοδότησή του εξ ιδίου δικαιώματος ή ανικανότητας, δικαιούνται σύνταξη τα νόμιμα τέκνα, τα νομιμοποιηθέντα, τα αναγνωρισθέντα, τα υιοθετηθέντα και όσα εξομοιώνονται με αυτά, με την προϋπόθεση ότι: α) Είναι άγαμα και δεν έχουν συμπληρώσει το 24ο έτος της ηλικίας τους ή β) κατά το χρόνο του θανάτου του ασφαλισμένου ή συνταξιούχου είναι άγαμα και ανίκανα για κάθε βιοποριστική εργασία, εφόσον η ανικανότητά τους επήλθε πριν από την συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους. Στην περίπτωση αυτή η σύνταξη εξακολουθεί να καταβάλλεται και μετά τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας.

 

Τα αμφοτεροπλεύρως ορφανά τέκνα τα οποία πάσχουν από νοητική υστέρηση ή αυτισμό ή από πολλαπλές βαριές αναπηρίες ή από χρόνιες ψυχικές διαταραχές, που επιφέρουν μόνιμο ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω, και στην περίπτωση που ο θάνατος του γονέα τους, από τον οποίο έλκουν δικαίωμα συνταξιοδότησης, επήλθε από 13/5/2016 και μετά, δικαιούνται το ποσό της σύνταξης που πράγματι ελάμβανε ο θανών γονέας ή προκειμένου περί ασφαλισμένου το ποσό που δικαιούτο να λάβει ο θανών, υπολογιζόμενο είτε σύμφωνα με τις καταστατικές διατάξεις του οικείου φορέα κύριας ασφάλισης, αρμοδιότητας ΥΠΕΚΑΑ (στις περιπτώσεις που ο θάνατος συνέβη πριν από τις 13/5/2016) είτε με τις διατάξεις του άρθρ. 12 του Ν.4387/2016 όπως ισχύουν (εάν ο θάνατος συνέβη από 13/5/2016 και μετά). 

Το δικαίωμα αυτό υφίσταται, σύμφωνα με τη διάταξη του άρθ. 5 παρ. 5 του Ν.3232/2004, όπως ισχύει, υπό την προϋπόθεση ότι τα πρόσωπα αυτά δεν εργάζονται ή δεν ασκούν κάποιο επάγγελμα ή δεν λαμβάνουν σύνταξη από δική τους εργασία. 

 

 

c. Απασχόληση λόγω ψυχικών παθήσεων και λήψη σύνταξης

 Σύμφωνα με το άρθρο 23 του Ν.4488/2017 «Απασχόληση λόγω ψυχικών παθήσεων» ΑμεΑ που οφείλεται σε ψυχική πάθηση ή νοητική υστέρηση ή συμπαθολογία ψυχικής πάθησης και νοητικής υστέρησης, σε ποσοστό τουλάχιστον 50%, μπορούν να αναλαμβάνουν μισθωτή απασχόληση ή αυτοαπασχόληση, με σκοπό την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και την κοινωνική επανένταξη χωρίς διακοπή ή περικοπή των παροχών που λαμβάνουν (σύνταξη λόγω αναπηρίας ή λόγω θανάτου, προνοιακό ή άλλο επίδομα ή νοσήλειο) (παρ. 1.α) ούτε επηρεάζεται η κρίση περί ανικανότητας για κάθε βιοποριστική εργασία από τα Κ.Ε.Π.Α. (παρ. 1.β). 

 

Ειδικότερα, σύμφωνα με το άρθρο 13 του Ν.4331/2015 τα ΑμεΑ που συμμετέχουν σε προγράμματα κατάρτισης, ενίσχυσης της απασχόλησης συμπεριλαμβανομένης της αυτοαπασχόλησης ή/και εργάζονται σε Κοινωνικές Συνεταιριστικές Επιχειρήσεις του Ν.4019/2011 (Κοιν.Σ.Επ.) καθώς και σύμφωνα με το άρθρο 12 του Ν.2716/1999 εργάζονται σε    Κοινωνικούς Συνεταιρισμούς Περιορισμένης Ευθύνης (Κοι.Σ.Π.Ε.)  και λαμβάνουν επίδομα πρόνοιας ή επιδόματα επανένταξης ή οποιασδήποτε μορφής νοσήλιο ή παροχή (όπως σύνταξη γήρατος), δεν χάνουν αυτές τις παροχές αλλά συνεχίζουν να τις εισπράττουν ταυτόχρονα και αθροιστικά με την αποζημίωση από τη συμμετοχή τους στα προγράμματα αυτά ή/και την αμοιβή τους από την απασχόληση στην Κοιν.Σ.Επ. ή στις ΚΟΙ.Σ.Π.Ε.

 

2. Ιατροφαρμακευτική κάλυψη

Σύμφωνα με την ΥΑ. ΓΠ.οικ. 30268_φεκ 2673_Β_ 31-5-2022  Οι ανασφάλιστοι ασθενείς με νοητική ή ψυχική αναπηρία, αυτισμό, που λαμβάνουν το εξωϊδρυματικό επίδομα με ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω εξαιρούνται από το να συνταγογραφούν φάρμακα, θεραπευτικές πράξεις και διαγνωστικές εξετάσεις μόνο από  ιατρούς των νοσοκομείων του Εθνικού Συστήματος Υγείας και των δημοσίων δομών.

 

a. Διαγνωστικές εξετάσεις και πράξεις

 Σύμφωνα με το άρθρο 6 της ΥΑ ΕΑΛ//2018 (ΦΕΚ Β 4898/2018), με τίτλο: «Τροπ. ΥΑ 2018 «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του (ΕΟΠΥΥ)», προβλέπεται ότι στους δικαιούχους του Οργανισμού παρέχονται οι προβλεπόμενες από την κείμενη νομοθεσία διαγνωστικές εξετάσεις και πράξεις, οι οποίες μπορούν να διενεργηθούν σε δημόσιες δομές και σε συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους διαγνωστικών εξετάσεων και πράξεων. 

Ποσοστό συμμετοχής των άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένων 15% επί της εκάστοτε τιμής αποζημίωσης. Δεν καταβάλλουν συμμετοχή, όσοι έχουν πιστοποιημένη αναπηρία από ΚΕΠΑ 80% και άνω, για οποιαδήποτε πάθηση. Διαγνωστικές Εξετάσεις είναι: οι αιματολογικές, βιοχημικές, μικροβιολογικές, κυτταρολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται αποκλειστικά και μόνο σε Μέλος του Συμβεβλημένου Δικτύου με βάση αντίστοιχο παραπεμπτικό σημείωμα, που έχει εκδοθεί από ιατρό ανάλογης ειδικότητας. Για τον ετήσιο Προληπτικό Έλεγχο (check up) ορίζονται περιοριστικά οι ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται άπαξ ετησίως, αποκλειστικά από τα μέλη του Συμβεβλημένου Δικτύου. 

 

b. Φαρμακευτική κάλυψη

Σύμφωνα με ΥΑ ΔΥΓ//2012 (ΥΑ ΔΥΓ3(α) / οικ.104747 ΦΕΚ Β 2883 2012)

Δεν πληρώνουν συμμετοχή για τα φάρμακα οι ασφαλισμένοι: 

 

α) που τα προμηθεύονται από τα φαρμακεία ή τις αποθήκες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ 

β)που τα προμηθεύονται από τα φαρμακεία των Κρατικών Νοσοκομείων 

γ) για τα αντιψυχωσικά που συμπεριλαμβάνονται στην λίστα του ΕΟΦ. 

 

Πληρώνουν συμμετοχή 10 % για τα αντιεπιληπτικά που συμπεριλαμβάνονται στην λίστα του ΕΟΦ. 

 

 

3. Θεραπείες ενηλίκων

Στα άρθρα 39-42 ΥΑ ΕΑΛ//2018 (ΥΑ ΕΑΛΕ/Γ.Π. 80157 ΦΕΚ Β 4898 2018): Τροπ. ΥΑ 2018 «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του (ΕΟΠΥΥ)» αναφέρονται ο τρόπος, τα σημεία και οι ειδικότητες που είναι αρμόδιες για να συνταγογραφούνται, διενεργούνται, εκτελούνται και αποζημιώνονται θεραπευτικές πράξεις Φυσικοθεραπείας, ΕργοθεραπείαςΛογοθεραπείας, Ψυχοθεραπείας σε ενηλίκους, οι οποίοι δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για παράταση των ειδικών θεραπειών ειδικής αγωγής, είτε διότι δεν είχαν λάβει ως ανήλικοι ειδικές θεραπείες ειδικής αγωγής, είτε διότι δεν διαγιγνώσκονται περαιτέρω ανάγκες ειδικής αγωγής.

 

 

4. Θεραπείες ειδικής αγωγής

Όπως αναφέρεται στο άρθρο 45 του  ΦΕΚ 4898/2018, οι θεραπευτικές πράξεις που αποζημιώνονται είναι η λογοθεραπεία, η εργοθεραπεία, η ψυχοθεραπεία (ατομική ή ομαδική ή οικογενειακή ή θεραπεία συμπεριφοράς), η ειδική διαπαιδαγώγηση και η φυσικοθεραπεία στις περιπτώσεις που συνυπάρχει και κινητική διαταραχή. 

Οι θεραπευτικές πράξεις στο πλαίσιο της ειδικής αγωγής παρέχονται από παιδοψυχιάτρους, ιατρούς φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, ψυχιάτρους, ψυχολόγους, λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές και φυσικοθεραπευτές, δημοσίων ή εποπτευόμενων από το δημόσιο φορέων ή ελευθεροεπαγγελματίες κάθε μορφής (ατομική ή εταιρική δραστηριοποίηση).

 

Σύμφωνα με την ΥΑ 47305/2018 ΦΕΚ Β’ 5571 /12-12-2018 ο αριθμός και το είδος των θεραπειών μηνιαία  και οι ιατρικές ειδικότητες που γνωμοδοτούν εξαρτώνται από τον κωδικό και την κατηγορία της νόσου μέσα στο Φάσμα του Αυτισμού (πχ άτυπος αυτισμός, αυτισμός παιδικής ηλικίας) σύμφωνα με την γνωμάτευση του ιατρού και διαφοροποιούνται ανάλογα με την ηλικία του δικαιούχου, την βαρύτητα της κλινικής εικόνας και την χρονική διάρκεια διενέργειας της ίδιας παροχής. Αποζημιώνονται μέχρι 4 είδη θεραπειών μηνιαίως.

 

Σύμφωνα με το Άρθρο 16 Ν. 4737/2020 παρ. 1 Οι δαπάνες που αφορούν σε λογοθεραπείες, εργοθεραπείες, ψυχοθεραπείες, δύνανται να αποζημιώνονται και απευθείας στους δικαιούχους ασφαλισμένους, εφόσον εκτελούνται από μη συμβεβλημένους παρόχους με τον (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) και μέχρι τη σύναψη των σχετικών συμβάσεων, ενώ σύμφωνα με παρ. 2 οι φυσιοθεραπευτικές πράξεις παιδιών ή εφήβων του άρθρου 45 του ΕΚΠΥ του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., που διενεργούνται για πρώτη φορά μετά από τη δημοσίευση του παρόντος, εκτελούνται και αποζημιώνονται μόνο σε συμβεβλημένο με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. πάροχο της υπηρεσίας, εκτός όσων είχαν ξεκινήσει φυσικοθεραπεία σε μη συμβεβλημένο με τον Ε.Ο.Π. Υ.Υ. πάροχο, πριν από τη δημοσίευση του παρόντος και αποζημιώνονται και απευθείας στους δικαιούχους ασφαλισμένους.

 

Σύμφωνα με τις παρ. 4 & 12 του άρθρου 45  και την παρ. 9 της ΥΑ Αριθμ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 2918 Τροποποίηση (1η) της ΕΑΛΕ/Γ.Π. 80157/ 31-10-2018 (Β’ 4898) στο ΦΕΚ Αρ. Φύλλου 889/14 Μαρτίου 2019, σε περιπτώσεις ασφαλισμένων άνω των 18 ετών με σοβαρά κινητικά, νοητικά, ψυχιατρικά, ψυχολογικά προβλήματα, δύναται να παρατείνεται  η χορήγηση των ανωτέρω παροχών κατόπιν ιατρικής γνωμάτευσης (διάρκειας μέχρι 1 έτος) από ιατρούς αντίστοιχης ειδικότητας. Στη συνέχεια και για όσο υπάρχει ανάγκη, η παράταση επαναλαμβάνεται για κάθε έτος κατόπιν ιατρικής γνωμάτευσης.

 

Διαδικασία Προέγκρισης των ηλεκτρονικών ιατρικών Γνωματεύσεων Ειδικών Θεραπειών παιδιών/εφήβων 

Σύμφωνα με Απόφαση 659 ΕΟΠΥΥ 560/16-05-2019 Τροποποίηση της διαδικασίας Προέγκρισης των ηλεκτρονικών ιατρικών Γνωματεύσεων Ειδικών Θεραπειών παιδιών/εφήβων, οι Ιατρικές Γνωματεύσεις Ειδικών Θεραπειών Παιδιών/Εφήβων καταχωρούνται ηλεκτρονικά από τους Θεράποντες Ιατρούς στο σύστημα του e-ΔΑΠΥ (www.eopyy.gov.gr – Πάροχος Υγείας – Ιατρικές Υπηρεσίες – Γνωματεύσεις Παροχών Ε.Κ.Π.Υ. και συγκεκριμένα στην ειδικά διαμορφωμένη εφαρμογή “Ειδικές Θεραπείες Παιδιών και Εφήβων”) 

 

Διαδικασία Ηλεκτρονικής Υποβολής αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπανών για διενέργεια ειδικών θεραπειών παιδιών/εφήβων/ενηλίκων 

Σύμφωνα με  ΥΑ ΕΑΛΕ/Γ.Π. 10040 ΦΕΚ Β 1066 2021 υπάρχει δυνατότητα Ηλεκτρονικής Υποβολής αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπανών για διενέργεια ειδικών θεραπειών παιδιών/εφήβων/ενηλίκων. Η ηλεκτρονική υποβολή της αίτησης και των απαιτούμενων  μπορεί να διεκπεραιώνεται και μέσω των Κέντρων Εξυπηρέτησης Πολιτών (Κ.Ε.Π.) κατά τα προβλεπόμενα στο άρθρο 31 του ν. 3013/2002 (Α’102). 

 

5. Οδοντιατρική περίθαλψη

Σύμφωνα με το άρθρο 37 της ΥΑ ΕΑΛ//2018 (ΥΑ ΕΑΛΕ/Γ.Π. 80157 ΦΕΚ Β 4898 2018) μέσω του ενιαίου κανονισμού παροχή ΕΟΠΠΥ γίνεται μεριμνά για την παροχή και αποζημίωση οδοντιατρικών υπηρεσιών που αφορούν στην πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία νόσων της στοματικής κοιλότητας, καθώς και για την αποκατάσταση της στοματικής υγείας των δικαιούχων, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. 

 

Επίσης ο Οργανισμός αποζημιώνει την οδοντιατρική περίθαλψη που διενεργείται σε δημόσιες δομές, ατόμων με βαρείες αναπηρίες όπως αυτισμό, νοητική αναπηρία, εγκεφαλική παράλυση, βαρείες πολλαπλές αναπηρίες, που η αντιμετώπιση τους απαιτεί χορήγηση γενικής ή περιοχικής αναισθησίας ή μέθης.

 

Σύμφωνα δε με την Υ.Α. Γ5α_Γ.Π.οικ.48904_2019 δημιουργούνται Οδοντιατρικές μονάδες/τμήματα όπου παρέχονται υπηρεσίες στοματικής υγείας σε άτομα που έχουν σωματική, αισθητηριακή, νοητική, ψυχική, ιατρική, συναισθηματική ή κοινωνική δυσλειτουργία ή αναπηρία στα κάτωθι  Νοσοκομεία : του Γενικό Νοσοκομείο «Ασκληπιείο» Βούλας, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας «Κουτλιμπάνειο και Τριανταφύλλειο, Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Ιπποκράτειο, Γενικό  Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης.